FICHE D’INSCRIPTION

(RECONNAISSANCE DES

EXPÉRIENCES DE BÉNÉVOLAT)

Nom: Prénom:

Fonction :

Organisme:

Adresse :

Téléphone: (Bureau) (Résidence)

Télécopieur :

Courriel :

Membre du CABQ: OUI q NON q

Titres et dates des sessions

Faire parvenir votre inscription accompagnée de votre paiement deux semaines à l’avance à:

Centre d’action bénévole de Québec inc.

Halles Fleur de Lys, 2^e étage

245, rue Soumande, local 285

Québec G1M 3H6